Patient Forms

Demographic Sheet- Spanish

PATIENT INFORMATION

INFORMACION DE PADRES/GUARDIANS

INFORMATION DE HERMANO/A (NADA MAS SI VAN HACER NUESTROS PACIENTE, O YA SON PACIENTES)

INFORMACION DE ASEGURANZA

Por favor de leer cuidadosamente antes de firmar:
➢ Yo entiendo que soy totalmente responsable por los cargos financiados de mi hijo/a. El pago es requerido al momento del servicio. El paciente que este cubierto por una aseguaranza privada, requiere pagar los copagos o deducibles en el momento de servicio. O si la factura ha sido enviada a su residencia. Yo entiendo que la tarjeta de la aseguaranza es requerida estar EN TODAS LAS CITAS.
➢ Entiendo que los exámenes de audición, visión, desarrollo y todos los demás laboratorios internos se facturan por separado al seguro y es mi responsabilidad saber qué está cubierto por mi póliza de seguro y soy responsable de cualquier cargo que pueda ocurrir.
➢ Yo entiendo que, siendo el guardián, yo recibiré todos los estados financieros. Ambos padres son totalmente responsables por los estados financieros, sin importar la custodia legal.
➢ Yo por este medio autorizo pagos de beneficios médicos a la oficina de los Pediatric Associates. También autorizo que darán la información necesaria para procesar los reclamos de seguro. Yo entiendo que los costos no pagados por la seguranza se convierten en mi responsabilidad, a no ser que de otra manera la regulación federal lo prohíba.
➢ En el evento de una emergencia y no puedan comunicar se conmigo, yo doy el permiso a Pediatric Associates para que le den el tratamiento indicado a mi hijo/a (menor de 18 años) en su oficina en caso de una emergencia.
➢ Tengo el conocimiento del aviso de prácticas de privacidad de HIPAA que recibí, O que eh tenido la oportunidad de recibir, la copia de la privacidad de la práctica de Pediatric Associates.
➢ Doy permiso para citas de telemedicina, cuando se considere necesario.
➢ Yo doy el consentimiento de recibir textos, mensaje de voz, recuerdos de citas, por correo electrónico, avisándome de las facturas de pago, y notificaciones de salud.
➢ Yo le doy permiso a Pediatric Associates de compartir información de las vacunas de mi hijo/a a las escuelas y con el sistema de vacunas del estado de Colorado (CIIS).

PEDIATRIC ASSOCIATES CUIDADOR ALTERNATIVO El consentimiento debe ser completado por un padre / tutor legal. TODOS LOS ARTÍCULOS DEBEN COMPLETARSE.

Por favor de leer cuidadosamente antes de firmar:
➢ Yo doy fe que los individuos nombrados anteriormente son todos de 18 años de edad o más a partir de esta fecha.
➢ Yo autorizo a los individuos nombrados anteriormente para dar consentimiento al tratamiento para mi hijo/a. Esto puedo incluir, pero no se limita al consentimiento de los medicamentos, vacunas, procedimientos y hospitalizaciones. Pediatric Associates pueden transmitir cualquier información médica, incluyendo la información de salud protegida, sobre mi (s) hijo (s) que es necesaria para que las personas mencionadas anteriormente den su consentimiento informado para el tratamiento. Tengo entendido que el doctor le comunicara sus conclusiones y el plan de tratamiento sobre el cuidado del niño/a, y que en la mayoría de los casos una llamada a mí personalmente no debería ser necesario.
➢ Estoy de acuerdo en ser responsable de los cargos de servicio solicitado por los individuos nombrados arriba cuando lo requiera mi compañía de seguro(s).
➢ Acepto eximir de responsabilidad a Pediatric Associates y su personal por cualquier desacuerdo entre las personas mencionadas anteriormente y yo en relación con las decisiones de tratamiento.
➢ Yo entiendo que en cualquier momento puedo revocar a las personas que eh autorizado anterior mente.
➢ Doy fe de que soy el padre o tutor legal de los siguientes hijos y que tengo la autoridad legal para hacer este acuerdo.

NIÑOS/A QUE TIENEN PERMISO A TRAER