Patient Forms

Family History Form 3 years to 12 years: English

Formulario Historial Médico del Paciente General (3-12 años)

Historial Medico

¿Cirugías o hospitalizaciones (En qué hospital fue internado su hijo?):

Family History

Alguien en tu familia a continuación tiene alguna enfermedad/enfermedades crónicas…. (como diabetes, ataques al corazón, depresión, asma, cáncer, iroides) O cualquier otras enfermedad que deberíamos saber? Por favor circule Vivo O Fallecido, sino hay problemas de salud circule saludable.

La Historia Social